LA HISTORIA CLÍNICA

 

 

Documento personal que registra datos del paciente o usuario. También conocido como expediente clínico, constan datos e informes registros por varios miembros de salud

 

Importancia

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, y dado aquello vinculado con su salud

Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto conocemos el estado general de salud de nuestro cuerpo

Incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente (documento, radiografía, exámenes de laboratorio, procedimiento, hoja de evolución)

 

Características

• Documento legal con validez jurídica
• Reservado de propiedad de la institución que puede ser solicitado por el usuario con requerimiento jurídico
• Documento de investigación que proporciona información al personal de salud
• Archivo de documentación progresiva y acumulativa
• Analiza el tratamiento y proceso de atención
  

 

Normas de manejo

• Registrar datos  personales completos, numero de historia clínica,, numero de cama, cuarto, fecha actualizada
• Usar letra clara
• Evitar borrones o tachones
• Firmar reporte, diagnóstico y tratamiento
• Si se determinan algún caso de riesgo de carácter biológico, psicológico-social , anotar en la cara anterior de la historia con letra muy clara el detalle (alergias o medicamentos, alimentos y otros como deficiencias auditivas, visuales) de igual forma anotar en caso de haber resuelto el problema

 

Manejo ético de la información

Secreto es mantener oculto a los demás una información que nos ha sido proporcionada con una finalidad concreta, en este caso la asistencia sanitaria.

El secreto profesional por parte del profesional de salud, emana del contrato civil, en el que se sobreentiende la obligación de silencio. El secreto profesional nace del deber de guardar las confidencias transmitidas por el enfermo al profesional de salud y la revelación de esta información puede atentar no solo contra el honor del paciente sino a veces contra el de las personas que lo rodean