Las Historias Clínicas son documentos reservados y exclusivos para un establecimiento de salud para la investigación, atención, docencia y legalidad, y como todo documento esta constituido por Partes denominado en este aspecto, Formularios que los conoceremos a continuación
En este documento se archiva información relacionada con el usuario y sus familiares como antecedentes, estado actual y evolución, además de los procedimientos y tratamientos recibidos.
Existen dos tipos de Historia Clínica referente al periodo de vigencia, los cuales son:
Historia Clínica Activa: Es la que tiene un periodo de vigencia de hasta 5 años en base a la última atención realizada y notificada.
Historia Clínica Inactiva: Es aquella que pasado los 5 años no refleja registro del usuario y debe ser recalificada a archivo pasivo
Archivo Clínico: Es el lugar donde se guardan las H.C de manera ordenada
Archivo Activo:
Es un archivo donde se conservan las historias clínicas en forma ordenada y accesible que se mantienen en un lapso de tiempo de conservación que permita su uso y consulta frecuente.
Archivo Pasivo:
Es un archivo ordenado donde se conservan las historias clínicas de pacientes que no han acudido al establecimiento de salud durante un periodo determinado.
Métodos de conservación de la Historia Clínica
Conservación Integral:
Método por el cual las historias clínicas permanecen en el archivo central de los establecimientos de salud en forma integral independientemente de que este activa o inactiva.
Conservación Selectiva o Parcial:
Método mediante el cual el Comité de Historia Clínica resuelve mantener vigentes ciertos formularios de la historia clínica, bajo determinados criterios que pueden ser útiles en determinado momentos.
Conservación por Resumen:
Método por el cual se mantiene la epicrisis o un resumen de la historia, y se elimina el resto de documentos.
Conservación por métodos electrónicos:
Método por el cual se mantiene respaldos electrónicos de la historia clínica.
Modelos de Historia Clínica
Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos de HC:
- El modelo tradicional
- El estructurado por problemas
El modelo tradicional de HC:
Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII.
- Consulta Externa
- Anamnesis y Examen Físico
- Signos Vitales
- Evolución y Prescripción
- Epicrisis
- Interconsulta
- Emergencia
- Laboratorio Clínico
- Referencia
- Imagenologia
- Hispatologia
- Odontología
- Administración de Medicamentos
- Trabajo Social
La HC orientada a problemas
Básicamente consiste en organizar la información del paciente alrededor de una guía que se denomina “lista de problemas”, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas.
- Listas de Problemas
- Notas de Evolución
- Prescripción Médica
- Lista de Diagnostico
- Concentración de laboratorio
- Concentración de exámenes especiales
Comentarios
Publicar un comentario