La tuberculosis está relacionada de forma
estrecha con pobreza, desnutrición, hacinamiento y a una atención inadecuada de
salud. Se estima que infecta a una la tercera parte de la población mundial y
permanece como la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en el
mundo, por lo que la tasa de mortalidad y morbilidad continúa en ascenso.
Factores de riesgo
- Tener contacto estrecho con alguien que padece tuberculosis y el tiempo transcurrido en el mismo espacio, la proximidad de la persona y el grado de ventilación.
- Estado de inmunocompromiso en la cual la persona padeciese VIH, cáncer o trasplante de órgano.
- Personas alcohólicas y aquellas que abusan de sustancias (drogas iv.)
- Toda persona sin atención de salud adecuada y sin hogar, en particular los niños menores de 15 años y jóvenes de 15 a 44 años.
- Por trastornos médicos preexistentes como diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición y determinadas enfermedades malignas; también tenemos por tratamientos especiales tales como hemodiálisis, gastrectomía y broncoscopia.
- Personas que vienen inmigrando desde países como el Sureste de Asia, Africa, America Latina y el Caribe, con elevada prevalencia de tuberculosis.
- Debido a instituciones como establecimientos de atención, psiquiátricos y prisiones.
- Por Vivir en condiciones de hacinamiento.
- Por trabajar en atención de salud y realizar procedimientos para inducir tos, esputo, aspiración, entubación; o contagio por realizar actividades de atención a pacientes inmunosuprimidos y atención a la población de alto riesgo.
Transmisión
Debido a que es una enfermedad infecciosa, la
persona infectada libera gotitas de saliva al hablar o moco al toser o
estornudar, y por lo general estas partículas son de 1 a 5 micrómetros de
diámetro. Las gotas más grandes caen y se asientan mientras que las más
pequeñas quedan suspendidas en el aire y son inhaladas por alguna persona
susceptible, esto quiere decir que se propaga de persona a persona a través del
aire.
Una vez que la persona susceptible a inhalado
la bacteria y se infecta. Las bacterias se transmiten a través de las vías
respiratorias a los alveolos, donde se depositan y empiezan a multiplicarse. Los
bacilos también se transportan por la corriente sanguínea, linfática y también a otros órganos del
cuerpo (corteza cerebral, riñón, huesos), y también avanza hacia otras áreas del pulmón (lóbulos
superiores). La infección inicial suele ocurrir 2 a 10 semanas después, luego
de la exposición.
Manifestaciones
clínicas
Los signos y síntomas de la tuberculosis son
insidiosos, en la mayoría de los pacientes presenta tos ya sea productiva o no
productiva, fiebre, sudores nocturnos, fatiga y pérdida de peso e incluso
hemoptisis además todas estas manifestaciones persisten semanas o meses. La
enfermedad es más prevalente en los pacientes con sida. El los ancianos los síntomas
son menos pronunciados.
Diagnóstico de la tuberculosis
El
diagnóstico de la TB comprende: Entrevista completa, examen físico, prueba
cutánea de tuberculina, radiografía de tórax y cultivo de esputo. Si el
paciente está infectado con TB, la radiografía de tórax suele revelar lesiones
en lóbulos superiores y el frotis de bacilo acidorresistente contiene
micobacterias.
Entrevista completa
Los
médicos deben preguntar al paciente si ha tenido antecedentes de exposición a
la tuberculosis, ya sea la infección o la enfermedad. También es importante
tener en cuenta los factores demográficos (p.ej., país de origen, edad, raza o
grupo étnico, profesión) que pueden aumentar la probabilidad del riesgo de
exposición del paciente a la tuberculosis o a la tuberculosis resistente a los
medicamentos. Además, los médicos deben determinar si el paciente tiene
afecciones o trastornos médicos, especialmente la infección por el VIH, ya que
estas aumentan el riesgo de que la infección de tuberculosis latente se
convierta en enfermedad de la tuberculosis.
Examen
físico
El examen físico puede proporcionar información
valiosa sobre el estado general del paciente y otros factores que podrán
influir en el tratamiento contra la tuberculosis, como la infección por el VIH
y otras enfermedades.
Pruebas para detectar la
infección por tuberculosis
Hay dos tipos de pruebas que se usan
para detectar las bacterias de la tuberculosis en el cuerpo: la prueba cutánea
de la tuberculina y pruebas de sangre. Un resultado positivo en la prueba
cutánea de la tuberculina o en una prueba de sangre solo indica que la persona
ha sido infectada con bacterias de la tuberculosis. No indica si la persona
tiene infección de tuberculosis o si ha evolucionado a enfermedad de
tuberculosis. Para determinar si la persona tiene enfermedad de tuberculosis,
es necesario hacer otras pruebas, como una radiografía de tórax o tomar una
muestra de esputo.
Prueba
cutánea de tuberculina
La prueba de Mantox se usa para
determinar si una persona está infectada con el bacilo TB. El método de Mantoux
es un procedimiento de inyección intercutánea y solo deben efectuarlo personas
capacitadas para hacerlo. Se inyecta derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis
en la capa intradérmica del borde interno del antebrazo, cerca de 10 cm del
codo. Se inyecta 0,1 ml para formar una prominencia en la piel, una roncha bien
demarcada de 6 a 10 mm de diámetro.
Se registra sitio, nombre del antígeno, concentración, número de lote, fecha y hora de la prueba. El resultado se lee 48 a 72 h después de la inyección. La reacción tiene lugar cuando están presentes induración (endurecimiento) y eritema (enrojecimiento). Después se inspecciona el área en busca de induración y se palpa ligeramente a través del sitio de inyección, desde el área de piel normal hasta los bordes de la induración en milímetros sobre su parte más ancha.
Se registra sitio, nombre del antígeno, concentración, número de lote, fecha y hora de la prueba. El resultado se lee 48 a 72 h después de la inyección. La reacción tiene lugar cuando están presentes induración (endurecimiento) y eritema (enrojecimiento). Después se inspecciona el área en busca de induración y se palpa ligeramente a través del sitio de inyección, desde el área de piel normal hasta los bordes de la induración en milímetros sobre su parte más ancha.
Una reacción de 5 mm o mayor puede
ser significativa en personas consideradas en riesgo. Se define como positiva
en pacientes positivos al VIH, en quienes están en contacto estrecho con
alguien con TB activa y en aquellos cuyos resultados de la radiografía de tórax
son consistentes con TB. Una induración de 10 mm o mayor casi siempre se
considera significativa en personas con inmunidad normal. La vacuna BCG se
suministra para generar mayor resistencia al desarrollo de TB.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax anteroposterior se utiliza
para detectar anomalías en el pecho. Las lesiones se pueden presentar en
cualquier parte de los pulmones con tamaño, forma, densidad o cavitación
variable. Estas anomalías pueden ser un indicio de tuberculosis, pero no son
suficientes para hacer un diagnóstico definitivo de la enfermedad. Sin embargo,
una radiografía de tórax puede servir para descartar la posibilidad de
tuberculosis pulmonar en una persona que ha tenido una reacción positiva a la
prueba cutánea de la tuberculina o a la prueba de sangre para detectar la
tuberculosis y que no tiene síntomas de la enfermedad.
Microbiología diagnóstica
La
presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un cultivo de esputo o
de otra muestra a menudo indica que la persona está enferma de tuberculosis. El
análisis microscópico de bacilos acidorresistentes es una técnica fácil y rápida,
pero no confirma el diagnóstico de la tuberculosis porque algunos bacilos
acidorresistentes no son M. tuberculosis. Por lo tanto, para confirmar
el diagnóstico se hace un cultivo de todas las muestras iniciales. (Sin
embargo, no siempre es necesario obtener un resultado positivo en el cultivo
para comenzar o continuar el tratamiento contra la tuberculosis.)
Un resultado positivo en el cultivo de M. tuberculosis confirma el diagnóstico de la enfermedad de la tuberculosis. Los análisis de todos los cultivos de las muestras se deben completar, independientemente de los resultados de los frotis de BAAR. Los laboratorios deben notificar al proveedor de atención médica primaria y a los programas estatales o locales de control de la tuberculosis los resultados positivos de los frotis y de los cultivos de las muestras en un lapso de 24 horas; esta notificación, requerida por la ley, puede ser por teléfono o fax.
Un resultado positivo en el cultivo de M. tuberculosis confirma el diagnóstico de la enfermedad de la tuberculosis. Los análisis de todos los cultivos de las muestras se deben completar, independientemente de los resultados de los frotis de BAAR. Los laboratorios deben notificar al proveedor de atención médica primaria y a los programas estatales o locales de control de la tuberculosis los resultados positivos de los frotis y de los cultivos de las muestras en un lapso de 24 horas; esta notificación, requerida por la ley, puede ser por teléfono o fax.
Consideraciones
gerontológicas
La
TB puede tener manifestaciones atípicas en pacientes ancianos, cuyos síntomas
pueden incluir conducta inusual y alteración del estado mental, fiebre,
anorexia y pérdida de peso. En muchos la prueba cutánea de tuberculina no
produce reacción o la reactividad se retrasa hasta por 1 semana, se efectúa una
segunda prueba cutánea en 1 a 2 semanas.
Tratamiento
En
el tratamiento actual de la TB se usan cuatro medicamentos de primera línea:
INH, rifampicina, piracinamida y etambutol. Combinaciones de medicamentos como
INH y rifampicina o INH, piracinamida (PZA) y rifampicina, se encuentran
disponibles para ayudar a un mejor acatamiento de los pacientes a la
terapéutica. Capreomicina, etionamida, paraaminosilicilato de sodio y
cicloserina son agentes de segunda línea.
Los
lineamientos terapéuticos recomendados para casos recién diagnosticados de TB
pulmonar constan de dos partes: una fase de tratamiento inicial y una de
continuación. La fase inicial consiste en un régimen de medicación múltiple con
INH, rifampicina, piracinamida y etambutol. Este régimen inicial de tratamiento
intensivo se administra a diario por 8 semanas, después de lo cual las opciones
para la fase de continuación INH y rifampicina o INH y rifapentina. Este
régimen se mantiene por 4 o 7 meses adicionales.
La isoniacida (INH)
La
isoniacida se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y debido a su
eficacia y bajo coste se la considera como un fármaco de primera elección. La
isoniacida es más eficaz y menos tóxica que otros fármacos antituberculosos. La
isoniacida se administra sobre todo por vía oral, pero también puede ser
administrada por vía intramuscular. La isoniacida está contraindicada en
pacientes con enfermedad hepática aguda y deberá administrarse con precaución a
pacientes con alguna enfermedad hepática crónica (alcoholismo, cirrosis o
hepatitis crónica).
La isoniacida debe ser usada con precaución en los pacientes con insuficiencia renal dado que la eliminación del fármaco puede prolongarse aumentando la posibilidad de reacciones adversas. Las reacciones adversas son :Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, fiebre, mialgia, artralgia, anorexia, elevación de transaminasas, hepatitis agudas raras, neurotoxicidad, parestesia distal, hiperactividad, euforia, insomnio, convulsión, nerviosismo, atrofia óptica.
La isoniacida debe ser usada con precaución en los pacientes con insuficiencia renal dado que la eliminación del fármaco puede prolongarse aumentando la posibilidad de reacciones adversas. Las reacciones adversas son :Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, fiebre, mialgia, artralgia, anorexia, elevación de transaminasas, hepatitis agudas raras, neurotoxicidad, parestesia distal, hiperactividad, euforia, insomnio, convulsión, nerviosismo, atrofia óptica.
La rifampicina
La rifampicina se administra por
oral e intravenosa. La rifampicina se debe utilizar con precaución en pacientes
que padezcan alguna enfermedad hepática o que se encuentren bajo tratamiento
con algún fármaco hepatotóxico que pueda potenciar los efectos intrínsecos de
este antibiótico. Se han comunicado las siguientes reacciones adversas
gastrointestinales en el 1-2% de los pacientes tratados con rifampicina: dolor
epigástrico, náusea/vómito, anorexia, flatulencia, calambres, diarrea, colitis
seudomembranosa, pancreatitis y pirosis.
La piracinamida
La piracinamida se administra
por vía oral, absorbiéndose rápidamente después de su administración. La
piracinamida ha sido asociada a ictericia, hepatitis, hepatomegalia y
esplenomegalia. En algunas raras ocasiones se han comunicado atrofia hepática y
muerte. La reacción adversa más frecuente asociada a la piracinamida es la
hepatotoxicidad que se manifiesta por ictericia, aumento de las enzimas
hepáticas, fiebre, anorexia, malestar general y hepatoesplenomegalia.
El etambutol
El etambutol es un fármaco
utilizado en el tratamiento de las infecciones por micobacterias, incluyendo la
tuberculosis y las infecciones atípicas por micobacterias. El etambutol se
administra por vía oral siendo absorbido en un 75—80%. Las concentraciones
séricas máximas se obtienen a las 2-4 horas. Debido a que el etambutol se
elimina por vía renal, se deberá administrar con precaución en pacientes con
insuficiencia renal. La reacción adversa más significativa asociada al
tratamiento con etambutol es el desarrollo de una n
euritis óptica que se manifiesta por una pérdida de la agudeza visual, estrechamiento del campo visual, pérdida de discriminación a los colores y escotomas centrales o periféricos.
euritis óptica que se manifiesta por una pérdida de la agudeza visual, estrechamiento del campo visual, pérdida de discriminación a los colores y escotomas centrales o periféricos.
Cuidados de enfermería
Los
cuidados de enfermería incluyen favorecer la depuración de las vías
respiratorias, apoyar la adherencia al régimen terapéutico, promover la
actividad y nutrición, y prevenir la trasmisión.
Promoción de la depuración de las
vías respiratorias.
En
muchos pacientes con TB, abundantes secreciones obstruyen las vías
respiratorias e interfieren con el intercambio adecuado de gases. Incrementar
la ingesta de líquidos favorece la hidratación sistémica y sirve como
expectorante efectivo. Los enfermeros educan al paciente acerca de la posición
correcta para facilitar el drenaje de las vías respiratorias (drenaje
postural).
Apoyo al cumplimiento del régimen
terapéutico.
El
régimen de múltiples fármacos que debe seguir el paciente puede ser muy
complicado. Es importante entender la programación de los medicamentos y los
efectos colaterales. El enfermero (a) enseña al paciente que la TB es una
enfermedad transmisible y que tomar los medicamentos es el medio más efectivo
de prevenir la transmisión. La principal razón del fracaso terapéutico es que
los pacientes no toman sus medicamentos de manera regular y por el tiempo
prescrito. Esto puede deberse a efectos colaterales o a la complejidad del
régimen.
Promoción de actividad y nutrición
adecuada.
Los
pacientes con TB a menudo se encuentran debilitados y con estado nutricional
deteriorado por la enfermedad crónica prolongada. La enfermera planea, en
conjunto con el paciente, un programa de actividad progresiva enfocado en la
tolerancia cada vez mayor a la actividad y el fortalecimiento muscular.
Prevención de la propagación de la
tuberculosis.
En
un esfuerzo para prevenir la transmisión de TB a otros, la enfermera educa con
cuidado al paciente respecto a la importancia de las medidas de higiene, entre
ellas cuidado de la boca, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar,
disposición apropiada de tejidos y lavado de manos. La TB es una enfermedad que
debe informarse al departamento de salud de modo que las personas en contacto
con el paciente afectado durante las etapas infecciosas puedan someterse a
detección y posible tratamiento, si está indicado.
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