Esta escala de conciencia
examina la capacidad neurológica del momento y su perfil evolutivo. (Garcia, 2012). Sirve para valorar a cualquier paciente que tenga comprometido su
sistema neurológico ya sea en TCE, hemorragias intracraneales, meningitis, ACV,
entre otros. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una
subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las
subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia
se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente
en cada subescala. (Hospital
General Universitario Gregorio Marañòn, 2011)
Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow.-
Apertura de
ojos
Espontanea
|
4
|
|
A la voz
|
3
|
|
Al dolor
|
2
|
|
Ninguna
|
1
|
Respuesta verbal
Orientado
|
5
|
Confuso
|
4
|
Inapropiada
|
3
|
Incomprensible
|
2
|
Ninguna
|
1
|
Respuesta
motora
A órdenes
sencillas
|
6
|
Localiza
el dolor
|
5
|
Retirada
ante dolor
|
4
|
Flexión
inapropiada
|
3
|
Extensión
|
2
|
Ninguna
|
1
|
Una vez
obtenido las respuestas a estos tres parámetros se suman y en base a la Escala
de Glasgow (ECG) se diferencian 3 categorías: (Garcia,
2012)
Categorías
del grado de estado del paciente según la escala de Glasgow.-
Glasgow entre 15-13
|
Glasgow leve
|
Glasgow entre 12-9
|
Glasgow moderado
|
Glasgow de 8 o menos
|
Glasgow grave
|
¿Para qué sirve la valoración de la
escala de Glasgow?-
La
valoración de esta escala sirve para valorar la conciencia del paciente, el
estado en el que se encuentra y según este, la enfermera puede planificar sus
intervenciones, adelantarse a los hechos y tener todo el equipo listo en caso
de que el paciente empeore la puntuación obtenida.
Técnica.-
- Identificar al paciente.
- Higiene de las manos
- Colocar al paciente en posición cómoda.
Valorar:
1.-Respuesta ocular
- El paciente abre los ojos de forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.
- A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3”
- Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”.
- Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.
2.-Respuesta verbal.
El paciente
está:
- Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en qué año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.
- Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.
- Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”.
- Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”.
- Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.
3.-Respuesta motora.
El paciente:
- Obedece órdenes: (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”.
- Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.
- Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”.
- Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”.
- Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.
- Sin respuesta: “Puntuación 1”
Registro del procedimiento.-
- Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow.
- Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.
- Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería.
Cuidados posteriores.-
- Comunicar al médico responsable en caso de producirse cambios acentuados.
- La frecuencia de esta valoración dependerá de la situación del paciente
Precauciones.-
Tener en cuenta que existen una
serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
- Edema de párpados.
- Afasia.
- Intubación traqueal.
- Inmovilización de algún miembro.
- Tratamiento con sedantes y relajantes.
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