Segunda fase del proceso
de enfermería, de gran importancia, en la que el profesional de enfermería
interpreta los datos de la valoración, identifica los factores favorables y los
problemas de salud del paciente, y formula enunciados diagnósticos.
Diagnósticos
de Enfermería de la NANDA
El profesional de
enfermería debe estar familiarizado con las definiciones de los términos
empleados, así como con los tipos y los componentes de los diagnósticos de
enfermería.
Definiciones
La expresión proceso
diagnóstico se refiere al proceso de tratamiento, en tanto al término diagnóstico
es un enunciado o conclusión en relación con la naturaleza de un fenómeno. Los
nombre estandarizados de la NANDA para los diagnósticos reciben el nombre de
etiquetas diagnosticas; el enunciado del problema del paciente, consistente en
la etiqueta diagnostica más la etiología se denominan diagnóstico de
enfermería.
En 1990, la NANDA adoptó
una definición oficial de trabajo para el diagnóstico de enfermería: es un
juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o una comunidad a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos de
enfermería proporcionan la base para la selección de intervenciones de
enfermería destinadas a lograr los resultados de los que es responsable el
profesional de enfermería. Esta definición implica los siguientes aspectos:
Los diagnósticos de enfermería describen un ámbito continuo de estados de salud: desviaciones respecto de la salud, presencia de factores de riesgo y áreas de enriquecimiento personal.
Tipos
de diagnósticos de enfermería
Los cinco tipos de
diagnósticos de enfermería son: reales, de riesgo, de bienestar, posibles y de
síndrome.
Un diagnóstico de enfermería de riesgo es un juicio clínico de que no existe un problema, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probable que se presente un problema, a menos que el profesional de enfermería intervenga. Por ejemplo, todas las personas que ingresan en un hospital tienen cierta probabilidad de adquirir una infección; sin embargo, un paciente con diabetes o con una afectación del sistema inmunitario presenta un mayor riesgo. Por consiguiente, el profesional de enfermería debe utilizar la etiqueta Riesgo de infección para describir el estado de salud del paciente.
Un diagnóstico de bienestar describe las respuestas humanas a los niveles de bienestar de un individuo, una familia o una comunidad que tienen una disposición para mejorar. Son ejemplos de diagnósticos de bienestar Disposición para mejorar el bienestar espiritual o Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.
Un diagnóstico de enfermería posible es un diagnóstico en el cual las pruebas de que existe el problema no están claras o son insuficientes. Este requiere más datos para refutar o apoyar el diagnóstico. Por ejemplo, una viuda anciana que vive sola ingresa en el hospital. El profesional de enfermería observa que no tiene visitantes y que le agrada que el equipo de enfermería la atienda y converse con ella. Hasta obtener nuevos datos, el profesional de enfermería puede anotar un diagnóstico de enfermería de Posible aislamiento social relacionado con una etiología desconocida.
Un diagnóstico de síndrome es aquel que se asocia a un grupo de otros diagnósticos. En la actualidad se reconocen seis diagnósticos de síndrome en la NANDA internacional. Por ejemplo, los pacientes confinados en cama durante largo tiempo pueden experimentar Riesgo de síndrome por desuso. Los grupos de diagnósticos asociados a este síndrome son: Deterioro de la movilidad física. Riesgo de deterioro de la integridad tisular. Riesgo de intolerancia a la actividad, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de infección, Riesgo de lesión, Riesgo de impotencia, Déficit del intercambio gaseoso, entre otros.
Componentes
de un diagnóstico de enfermería de la NANDA
Un diagnóstico de
enfermería consta de tres componentes: 1) el problema y su definición; 2) la
etiología; y 3) las características definitorias. Cada componente tiene una
finalidad concreta.
El
problema (etiqueta diagnóstica) y su definición
El enunciado del
problema, o etiqueta diagnóstica, describe el problema de salud o la respuesta
del paciente para que se esté proporcionando la intervención de enfermería.
Describe el estado de salud del paciente
con claridad y concisión en pocas palabras. La finalidad de la etiqueta
diagnóstica es guiar la elaboración de los objetivos del paciente y los
resultados esperados.
Los calificadores son
palabras que se han añadido a algunas etiquetas de la NANDA para completar el
significado del enunciado diagnóstico. Por ejemplo:
Deterioro (evolución a peor, debilitamiento, lesión, reducción)
Disminución (menor tamaño, menor cantidad o menor grado)
Ineficaz (que no produce el efecto deseado)
Comprometido (vulnerable a una amenaza)
Cada etiqueta diagnostica
aprobada por la NANDA se asocia a una
definición que aclara su significado
Etiología
(factores relacionados y factores de riesgo)
El componente etiológico
de un diagnóstico de enfermería, identifica una o más causas probables del
problema de salud, orienta el tratamiento de enfermería necesario, y permite al
profesional de enfermería individualizar el cuidado del paciente.
Características
definitorias
Las características
definitorias son el conjunto de signos y síntomas que indican la presencia de
una etiqueta diagnostica específica. Para los diagnósticos de enfermería
reales, las características definitorias
son los signos y síntomas del paciente. Para los diagnósticos de
enfermería de riesgo, no hay signos subjetivos ni objetivos. Así, los factores
responsables de que el paciente presente una vulnerabilidad al problema mayor
de <<lo normal>> constituyen la etiología de un diagnóstico de
enfermería de riesgo.
Las listas de la NANDA de
características definitorias se encuentran todavía en proceso de elaboración y
perfeccionamiento. Las características se relacionan de forma separada, de
acuerdo con su naturaleza objetiva o subjetiva.
Distinción
entre diagnósticos de enfermería y diagnósticos médicos
Un diagnóstico de
enfermería es un enunciado de un juicio de enfermería y hace referencia a un
trastorno que los profesionales de enfermería están autorizados a tratar. Un
diagnóstico médico es aquel que realiza un médico en relación con un trastorno
que sólo un médico puede tratar. Los diagnósticos médicos se refieren a
enfermedades – respuestas fisiopatológicas específicas que son bastante
uniformes de un paciente a otro. En cambio, los diagnósticos de enfermería
describen las respuestas físicas, socioculturales, psicológicas y espirituales
a una enfermedad o a un problema de salud. Observe en el ejemplo siguiente cómo
estas respuestas varían entre los distintos individuos.
El diagnóstico médico
permanece sin cambios durante tanto tiempo como persista la enfermedad, pero
los diagnósticos de enfermería van cambiando a medida que lo hacen las
respuestas del paciente.
Los profesionales de
enfermería tienen responsabilidades en relación con los diagnósticos tanto
médicos como de enfermería. Los diagnósticos de enfermería guardan relación con
las funciones independientes de los profesionales de enfermería, es decir, las
áreas de la asistencia sanitaria que son específicas de la enfermería y que son
distintas de la práctica médica.
Es posible que los
profesionales de enfermería no prescriban todos los cuidados para un
diagnóstico de enfermería, pero si el problema es un diagnóstico de enfermería,
el profesional de enfermería puede prescribir la mayoría de las intervenciones
para su prevención o su resolución.
El
proceso diagnóstico
El proceso diagnóstico
utiliza dos habilidades de pensamiento crítico: el análisis y la síntesis. El
pensamiento crítico es un proceso cognitivo durante el cual una persona revisa
los datos y considera las explicaciones antes de formarse una opinión.
El análisis consiste en
la separación en componentes, es decir, la escisión del todo en sus partes. La
síntesis es el proceso opuesto, es decir, la fusión de las partes para formar
el todo.
Los profesionales de
enfermería utilizan continuamente el proceso diagnóstico. Un profesional de
enfermería experimentado puede entrar en la habitación de un paciente y de
inmediato puede entrar en la habitación de un paciente y de inmediato puede
entrar en la habitación de un paciente y de inmediato observar datos
importantes y extraer conclusiones sobre el paciente. Como consecuencia de
haber obtenido los conocimientos, la habilidad y la experiencia en la práctica,
el profesional de enfermería experto realiza estos procesos mentales de forma
automática. En cambio el profesional de enfermería principiante necesita
directrices para comprender y formular los diagnósticos de enfermería. El
proceso diagnóstico consta de tres pasos:
v Análisis
de los datos.
v Identificación
de los problemas de salud, los riesgos y los factores favorables.
v Formulación
de enunciados diagnósticos.
Análisis de los datos.
E
el proceso diagnóstico, el análisis de los datos implica los siguientes pasos:
1. Comparar
los datos con los estándares (identificar indicios significativos).
2. Agrupar los indicios (generar hipótesis
provisionales).
3. Identificar
lagunas e incoherencias.
Para
los profesionales de enfermería experimentados, estas actividades ocurren de
forma continua más que secuencial.
Comparación de los datos con los
estándares
Los profesionales de
enfermería se basan en los conocimientos y la experiencia para comparar los
datos del paciente con los estándares y normas, e identificar indicios
significativos y relevantes.
El profesional de
enfermería utiliza una amplia gama de estándares, como los patrones de
crecimiento y desarrollo, los signos vitales normales y los valores de laboratorio.
Un indicio se considera significativo si cumple algunos de los siguientes
aspectos (Gordon ,2002)
v Indica
que ha habido un cambio positivo o negativo en el estado o patrón de salud del
paciente .ejemplo: el pct. afirma :”ultimadamente me falta el aliento para
subir las escaleras”
v Indica
un retraso del desarrollo .para identificar indicios importantes se debe
conocer los patrones y los cambios normales que se producen a medida que la persona
crece y se desarrolla .Ejemplo: a la edad de 9 meses el lactante suele ser
capaz de sentarse solo sin apoyo. Si el lactante no ha alcanzado este hito del
desarrollo, es preciso realizar una valoración adicional para descartar un
retraso de desarrollo.
AGRUPACIÓN DE INDICIOS
La agrupación de datos o
agrupación de indicios es un proceso que consiste en determinar el grado de
relación de los hechos y establecer si existe algún patrón, si los datos
representan incidente aislado, y son significativos.
El profesional de
enfermería puede agrupar los datos de forma inductiva combinando los datos de
diferentes áreas de valoración para formar un patrón.
Otra posibilidad es
comenzar con un marco de trabajo, como el esquema de patrones funcionales de
salud de GORDON, y agrupar los datos subjetivos y objetivos en las categorías
apropiadas.
Los profesionales de
enfermería experimentados pueden agrupar los datos a medida que los recogen y
los interpretan como se refleja en observaciones. El principiante no tiene la
base de conocimientos ni la experiencia clínica que ayudan a conocer los
indicios por lo tanto debe tomar notas
meticulosas de la valoración, buscar datos de indicios anormales, y utilizar los
recursos bibliográficos para comparar los indicios del pct. Con las
características definitorias y los factores etiológicos de los diagnósticos de
enfermería aceptados.
El profesional de
enfermería interpreta el posible significado de los indicios y etiqueta los
grupos de indicios con hipótesis diagnosticas provisionales.
IDENTIFICACIÓN DE LAGUNAS E
INCOHERENCIAS
La
valoración experta reduce las lagunas y las incoherencia de los datos .no
obstante el análisis de los datos debe incluir una comprobación final para
asegurarse de que estos estén completos y estén correctos.
Las incoherencias son
datos conflictivos .las fuentes posibles de datos conflictivos son los errores
de medición, las expectativas y los infirmes contrapuestos o pocos fiables.
Todas las incoherencias deben aclararse para poder establecer un patrón valido.
Identificación
de los problemas de salud, riesgos y factores favorables
Una vez analizados los
datos, el paciente y el profesional de enfermería pueden identificar, en colaboración,
los factores favorables y los riesgos para el paciente. Este es
fundamentalmente un proceso de toma de decisiones.
Determinación
de los problemas de salud y los riesgos
Una vez agrupados los
datos, el profesional de enfermería y el paciente identifican conjuntamente los
problemas que son un argumento a favor de un diagnostico provisional real, de
riesgo y posible.
Obsérvese que ciertos
datos pueden indicar un problema posible, pero al agruparse con otros datos, el
problema posible desaparece. Por ejemplo, los siguientes datos para Amanda
Aquilini, “Disminución de la frecuencia y cantidad de orina desde hace 2 días”,
sugieren un posible problema de eliminación urinaria. Sin embargo, cuando estos
datos se consideran junto con otros datos asociados a Déficit de volumen de
líquidos, el profesional de enfermería descarta la eliminación urinaria como un
problema.
Determinación
de los factores favorables
En esta fase, el
profesional de enfermería y el paciente determinan también los factores
favorables del paciente, sus recursos, y sus capacidades para afrontar las
situaciones. Los factores favorables del paciente pueden ser una ayuda para
estimular la salud y los procesos regenerativos.
Formulación
de enunciados diagnósticos
La mayoría de los
diagnósticos de enfermería se redacta como enunciados de 2 o 3 partes, pero
existen variaciones a esta norma.
>
Enunciados básicos de 2 partes: consta de los siguientes
elementos:
- Problema (P): enunciado
de la respuesta de paciente (etiqueta de la NANDA)
- Etiología (E): factores
que contribuyen a la respuesta o que son la causa probable de la misma.
Las dos partes se unen
mediante la expresión relacionado con en vez con la expresión debido a. la
expresión debido a implica que una parte causa o es responsable de la otra. En
cambio, la expresión relacionado con simplemente implica la existencia de una
relación.
>
Enunciados básicos de tres partes: recibe el nombre de
formato de PES, y consta de los siguientes elementos:
- Problema (P): enunciado
de la respuesta del paciente (etiqueta NANDA).
- Etiología (E): factores
que contribuyen a la respuesta o causa de la misma.
- Signos y síntomas (S):
características definitorias manifestadas por el paciente.
Los diagnósticos reales
de enfermería pueden documentarse utilizando el enunciado de tres partes porque
se han identificado los signos y síntomas. Este formato no se puede emplear
para diagnóstico de riesgo, porque el paciente no presenta síntomas ni signos
del diagnóstico.
El formato PES está
especialmente indicado para los profesionales que están empezando, porque los
signos y los síntomas validos la elección del diagnóstico y hacen que el
enunciado del problema sea más descriptivo.
La desventaja del formato
PES es que puede tener enunciados muy largos que puedan restar claridad al
problema y a la etiología. No obstante, puesto que los signos vitales y los
síntomas pueden ser de utilidad para planificar las intervenciones de
enfermería, debe ser más fácil acceder a ellos.
La
NANDA ha especificado que cualquier
nuevo diagnóstico de bienestar se desarrollara como un enunciado de una parte
que comenzara con palabras disposición para mejor seguido del bienestar de
mayor nivel deseado ej. Disposición para mejorar el rol parental.
Actualmente,
la lista de la NANDA incluye varios diagnósticos de bienestar. Entre ellos se
encuentra: disposición para mejorar el bienestar espiritual, lactancia materna
eficaz, conductas generadoras de salud y duelo anticipado. Estos suelen
aceptarse como enunciados de una parte, pero pueden ser más explícitos si se
añade una descriptor, por ejemplo: conductas generadoras de salud (dieta baja
en grasa).
Variantes de los formatos básicos
Las
variantes de los enunciados básicos de una, dos y tres partes son los
siguientes:
1.- Escribir
etiología desconocida cuando las características definitorias están presentes
la expresión pero el profesional de
enfermería desconoce la causa o los factores que han contribuido.
Un
ejemplo es el incumplimiento del tratamiento (régimen farmacológico)
relacionado con etiología desconocida.
2.- Utilizar la
expresión factores complejos cuando existen demasiados factores etiológicos o
cuando son demasiados complejos como para resumirlos en una sola frase.
Las
causas reales de la autoestima baja crónica, por ejemplo, puede ser a largo
plazo y complejas, como en el siguiente diagnóstico de enfermería: baja
autoestima relacionada con factores complejos.
3.- Utilizar la
palabra posible para describir el problema o la etiología. Cuando el personal
de enfermería considera que son necesarios más datos sobre el problema del
paciente o sobre su etiología, se inserta la palabra posible. Son ejemplos posible baja de autoestima relacionada con la
pérdida de empleo y el rechazo por parte de la familia; Trastornos de los
procesos del pensamiento, posiblemente causado por la falta de familiaridad del
entorno.
4.- Usar la
expresión secundaria a para dividir la etiología en dos partes y hacer más
descriptivos y útil el enunciado. La
parte que sigue a la expresión secundaria a menudo es un proceso
fisiopatológico o una enfermedad, como el riesgo del deterioro de la integridad
cutánea relacionada con disminución de la circulación periférica secundaria a
diabetes.
5.- Añadir una
segunda parte a la repuesta general o etiqueta de la nada para hacerla as
precisa. Por ejemplo el diagnostico deterioro de la integridad cutánea no
indica la localización del problema. Para aumentar especificidad de esta
etiqueta, el profesional de enfermería puede añadir un descriptor, de forma siguiente:
deterior de la integridad cutánea (religión lateral del tobillo izquierdo)
relacionando con la disminución de la circulación periférica.
Evaluación
de la calidad del enunciado diagnostico
Además
de utilizar el formato correcto, los profesionales de enfermería deben de tener
en cuenta el contenido de sus enunciados diagnóstico. Los enunciados deben, por
ejemplo ser exactos, concisos, descriptivos, y específicos. El profesional de
enfermería siempre debe validar los enunciados diagnósticos con el paciente y
comparar los signos y los síntomas de este con las características definitorias
de la NANDA. En el caso de los problemas de riesgo, deben compararse los
factores de riesgo del paciente con los factores de riesgo de la NANDA.
Directrices para la redacción de un
diagnostico
La formulación de un
diagnóstico de enfermería se podría considerar una nueva habilidad como
cualquier habilidad, se requiere práctica.
Se han establecido 10
directrices para redactar correctamente un diagnóstico:
v Escribir el diagnostico teniendo en
cuenta la respuesta del cliente en vez de la necesidad de la enfermera:
las necesidades terapéuticas o funcionales describen las intervenciones de
enfermería, más que las respuestas del paciente, y no se deben incluir en la
declaración del diagnóstico.
v Usar “relacionado con” en vez de
“debido a” o “causado por” para unir las dos partes de la declaración: esto
identifica una relación entre las respuestas humanas y los factores
relacionados, lo cual implica que si una de las partes del diagnóstico cambia,
la otra también puede hacerlo.
v Redactar el diagnostico en términos
legalmente aconsejables: un
diagnostico como “deterioro de la integridad cutánea relacionado con cambios
infrecuentes” no es aconsejable desde el punto de vista legal. Esta declaración
implica negligencia o culpa que podría
no ser exacta, y puede ocasionar posibles problemas legales para el personal
que atiende al cliente. La declaración debe ser objetiva y que no implique
falta.
v Escribir los diagnósticos sin emitir
juicios de valores: los diagnostico de enfermería deben
basarse en la recogida de datos subjetivos y objetivos, y convalidarse junto
con el cliente o la persona allegada. El comportamiento del cliente no debe ser
juzgado con base en los valores y patrones personales de la enfermera.
v Evitar cambiar las partes de la
declaración: la primera parte de la declaración
identifica las respuestas humanas y sugiere resultados; la segunda parte define
los factores relacionados y sugiere intervenciones .si se cambian las
disposiciones ,se podría producir una comunicación poco clara de las respuestas
del cliente y sus factores, lo cual dificulta la redacción de resultados e
intervenciones de enfermería apropiados .
v Evitar el uso de señales únicas en la
primera parte de la declaración: la primera parte de la
declaración del diagnóstico deriva de una serie de signos y síntomas observados
por las enfermeras durante la valoración del cliente. Una señal aislada no es
un diagnóstico de enfermería, pero puede
aportar información para ayudar a definir las respuestas.
v No deben significar lo mismo las dos
partes de la declaración: cuando ambas partes significan lo
mismo, resulta confuso para la enfermera, lo cual puede ocasionar dificultades cuando intente
determinar intervenciones de enfermería apropiadas para los factores
relacionados.
v Expresar los factores relacionados de
forma que puedan cambiarse: recuerde que el diagnostico
identifica respuesta reales o potenciales del cliente. Estas respuestas y los
factores que contribuyen su existencia
deben poder intercambiarse mediante intervenciones que estén dentro del ámbito
de la práctica enfermera.
v No incluir diagnósticos médicos en la
declaración del diagnóstico de enfermería: la declaración
del diagnóstico de enfermería difiere del médico, ya que refleja la esencia de
enfermería más que la práctica médica.
v Escribir el diagnostico de forma
clara y concisa: las declaraciones deben ser claras y
concisas; las declaraciones confusas y largas tienden a oscurecer el objetivo
de la enfermera.
Evitar errores en el razonamiento del
diagnostico
Cierto
grado de error es inherente a toda actividad humana, y el diagnostico no es una
excepción. Sin embargo, es importante que los profesionales de enfermería
realicen diagnostico con un elevado nivel de exactitud. Es posible evitar
algunos errores comunes de razonamiento identificándolos y aplicando las
habilidades del pensamiento crítico adecuadas. Puede ocurrir un error en
cualquier momento del proceso diagnóstico: la recogida de los datos, la
interpretación de los datos y el agrupamiento de los estos.
Las siguientes sugerencias ayudan a
reducir el error del diagnóstico:
Verificar.-
Deben hacerse hipótesis sobre posibles explicaciones para los datos, pero hay
que tener presente que todos los diagnósticos son solo provisionales. El
proceso diagnostico debe comenzarse a concluirse hablando con el paciente y con
su familia. Al recoger los datos, s eles pregunta cuáles son sus problemas de
salud y a que los atribuye. La final del proceso, que se les pide que confirmen
los diagnósticos de enfermería.
Desarrollar una buena base de
conocimientos y adquirir experiencia clínica.- Es presis
conocer la forma poblacional para los signos
vitales, las pruebas de laboratorio el desarrollo del habla, los ruidos
respiratorios, Etc. Hay que determinar que es normal para una persona en
particular teniendo en cuenta la edad, la constitución física, el estilo de
vida y las precepciones de la persona sobre lo que es normal.
Consultar las fuentes disponibles.-
Deben consultar las fuentes apropiadas siempre que tengan dudas sobre unos
diagnósticos. Son fuentes apropiadas la
bibliografía profesional, los colegas de enfermería y los otros
profesionales.
Bastar los diagnósticos en patrones.-
Es decir en comportamiento a lo largo del tiempo en vez de hacerlo en un incidente aislado
Mejorar las habilidades del pensamiento crítico.-
Estas habilidades ayudan al profesional de enfermería a ser consistente de los
posibles errores y evitarlos como generalizar en exceso, acudir a estereotipos, hacer
suposiciones no justificadas, etc.
Desarrollo actual de los diagnósticos
de enfermería
La primera taxonomía de los diagnósticos de
enfermería era alfabética. Esta ordenación fue considerada poco científica por
algunos, por lo que se buscó una estructura jerarquizada. En 1982, la NANDA
acepto los nueve patrones del hombre unitario
por patrones de respuesta humana.
Patrones de respuesta humana.
|
1
intercambio: dar y recibir mutuamente.
|
2 Comunicación: enviar mensajes.
|
3 Relación:
establecer vínculos.
|
4 Valoración: asignar valores relativos.
|
5 Elección:
escoger entre distintas alternativas.
|
6 Movimiento: actividad.
|
7 Precepción:
recepción de información.
|
8 Conocimiento: significado asociado a
la información.
|
9 Sentimiento:
conciencia subjetiva de información.
|
Tras
el objeto de perfeccionamientos, revisiones y aceptación de nuevos diagnósticos,
la taxonomía se denomina ahora taxonomía II (NANDA internacional 203) los diagnósticos
ya no están agrupados en función de los patrones de Gordon sino por siete ejes:
concepto diagnóstico, tiempo, unidad de cuidados, edad, estado de salud,
descriptor y topología.
La
revisión y el perfeccionamiento de las etiquetas diagnosticas prosigue actualmente,
a medida que las etiquetas nuevas y modificadas se analizan en cada conferencia
semestral. Los profesionales de Enfermería presentan diagnósticos al Diagnostic
Review Commitee el cual revisa y valora el diagnostico de acuerdo con el grado
de desarrollo y respaldo que tenga. El comité directivo de la NANDA emite su aprobación
final para la incorporación de diagnóstico a la lista oficial de etiquetas.
En
1997 la NANDA cambio el nombre de su revista oficial de Nursing Diagnosis a Nursing
diagnosis: The Internacional Journal of Nursing
lenguaje and Classification. El subtítulo destaca el hecho de que el
diagnostico de Enfermería para la parte de un sistema de desarrollo en mayores dimensiones
para el uso normalizado del leguaje de Enfermería.
Este sistema incluye clasificaciones de intervenciones de Enfermería (Nic Nursing
interventions Classification) y clasificaciones resultados de Enfermería (Noc Nursing
Outcomes Classification) que están siendo desarrolladas por otro grupos de investigación
que están siendo relacionadas con las etiquetas diagnosticas de la NANDA.
Los
grupos de investigación están estudiando la práctica de los profesionales de Enfermería desde tres
perspectivas diferentes (diagnósticos, intervenciones, resultados) para aclarar
y comunicar la función que desempeñan
los profesionales de Enfermería en el sistema de asistencia sanitaria.
PROCESO DE ENFERMERÍA
Pacientes
con infección en vías aéreas altas
Valoración
El interrogatorio puede
revelar signos y síntomas de cefalea, irritación faríngea, dolor alrededor de
los ojos y a un lado de la nariz, dificultad a la deglución, tos, ronquera,
fiebre, congestión nasal, malestar generalizado y fatiga. Como parte de la
valoración se debe determinar cuándo iniciaron los síntomas, qué los
desencadena, qué los alivia, y si es el caso qué los agrava.
La enfermera también debe
terminar cualquier antecedente de
alergia o la existencia de alguna enfermedad concomitante. La inspección puede
revelar hinchazón, lesiones o asimetría de la nariz, así como sangrado o
secreciones.
La enfermera inspecciona
la mucosa nasal en busca de posibles datos anormales de la rinitis crónica,
como mayor enrojecimiento, hinchazón, exudado y pólipos nasales. También se
puede inflamar la mucosa de los cornetes nasales (gelatina) y aparecer pálida,
gris azulosa. La enfermera palpa los senos frontales y maxilar para identificar
si hay dolor, lo que sugerirá inflamación, y después inspecciona la garganta,
para lo que pide al paciente mantener la boca bien abierta y respirar
profundamente. Los signos de anormalidad son enrojecimiento, asimetría o
evidencia de drenaje, ulceración o crecimiento de las tonsilas y la faringe. Es
necesario palpar los ganglios linfáticos del cuello en busca de crecimiento y
dolor.
Diagnóstico
de enfermería
Basado en los datos de la
valoración, el diagnóstico principal de enfermería puede incluir lo siguiente:
v Depuración
ineficaz de vías aéreas, por producción excesiva de moco secundaria a
secreciones retenidas e inflamación.
v Dolor
agudo relacionado con irritación de las vías aéreas altas, a consecuencia de
alguna infección.
v Comunicación
verbal defectuosa relacionada con cambios fisiológicos e irritación de vías aéreas altas secundaria
a infección o inflamación.
v Volumen
líquido deficiente, por disminución de la ingesta de líquido e incremento de la
pérdida de líquido a causa de diaforesis relacionada con fiebre.
v Conocimiento
deficiente respecto a la prevención de IRA, el régimen de tratamiento, el
procedimiento quirúrgico o la atención posoperatoria.
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