Elaborar Informes de Enfermería Norma SOAPIER

Elaborar Informes de Enfermería Norma SOAPIER

El Informe de Enfermería, es el registro diario y por turno de las actividades, valoraciones y juicios del profesional de Enfermería, durante su turno de trabajo.

Todo informe de enfermería debe tener lineamientos que deben ser cumplidos por el profesional, ya que hay que recordar que este informe, va en la Historia clínica, la cual es un documento LEGAL, para cualquier procedimiento judicial.

Los lineamientos de los informes de enfermería son los siguientes:

·         Objetivo: el informe debe contener datos objetivos del usuario, es decir, lo que el profesional ve, escucha, huele y palpa.

·         Fiable: la información descrita en el informe debe ser exacta a la interpretada o a la descrita por el usuario.

·         Concisa: el informe debe ser breve, es decir, no extender o usar palabras innecesarias.

·         Actualizada: en el informe debe constar la fecha y la hora del turno del profesional que lo realiza, además debe tener datos actualizados de, signos vitales, administración de medicamentos, procedimientos y diagnósticos.

·         Ordenada: debe seguir el orden de la norma SOAPIER

·         Confidencial: como es un informe considerado legal, no debe ser divulgado ni compartido con otros usuarios.

·         Secuencial: es secuencial ya que no se debe dejar espacios en blanco entre informes.

Una vez revisados los lineamientos del informe, también se deben revisar las consideraciones dentro de la elaboración del informe, que son:

·         No utilizar: dentro del informe no se deben utilizar las siguientes palabras, bueno, malo, regular o adecuado, ya que, en un proceso legal, se sujetan a diversas interpretaciones.

·         Utilizar las palabras del usuario: para que el informe sea mas exacto, se opta por ubicar textualmente entre comillas las expresiones del usuario durante el turno.

·         No usar abreviaturas o símbolo: generan confusión.

·         Ortografía y caligrafía: se recomiendo no cometer faltas ortográficas y realizar el informe con letra legible.

·         Actividades de otros profesionales: se sugiere que, si al usuario se le realizo una intervención por otro profesional, hay que mencionarlo, y no hacerlo de su autoría.

·         Responsabilidad: el informe de enfermería debe culminar con la firma de responsabilidad del profesional que lo realiza, esta firma, debe ser como la que consta en la cedula.

·         No borrar: se sugiere no cometer errores y si los comete no borrar por la parte legal.

·         Si un informe no es válido o se equivoca: si se equivoca, para no borrar, debe trazar una línea horizontal en el informe y la palabra error con la firma del profesional, o colocar el informe entre paréntesis y al final la palabra error y la firma del profesional.

·         Color de esfero: el informe debe ser realizado con el color de esfero adecuado, si es en el tuno de día, se usa el azul, si es de tarde se usa el verde y si es de noche, se usa el rojo.

Con la aclaración antes descrita, vamos a explicar la norma SOAPIER

S	Hace énfasis a los datos subjetivos, es decir, síntomas, sentimientos y preocupaciones del usuario, se debe representar las palabras del usuario o del familiar que brinda la información especifica del estado de salud del afectado.
O	Hace énfasis a los datos objetivos, es decir, signos que el profesional identifica en el usuario en el momento de la valoración por medio de palpación, auscultación, percusión y observación.
A	Hace énfasis al diagnóstico, es decir, es aquí donde el profesional de enfermería debe describir su diagnóstico de enfermería con el relacionado con y las manifestaciones.
P	Hace énfasis en la planificación, es decir, es la descripción de las intervenciones a realizarle al usuario de acuerdo a sus signos y síntomas o necesidades.
I	Hace énfasis en las intervenciones, es decir, después de hacer una planificación, aquí se deben describir las intervenciones realizadas para mejorar el estado de salud del usuario.
E	Se realiza la evaluación de los resultados esperados, se evalúa la eficacia de las intervenciones, aquí se ubica firma y sello del profesional de enfermería
R	Reevaluación, se vuelve a evaluar para identificar los cambios esperados.

Cabe especificar que el informe de enfermería se elabora de manera corrida, es decir, no se realiza en un esquema como lo anterior, es por ello que a continuación le facilitaremos un ejemplo de un informe con la norma SOAPIER.

Ejemplo de NORMA SOAPIER

28/07/2017 10:30 AM Usuaria de 45 años de edad durante el turno de la mañana refiere “me duelen los talones y están enrojecidos” en la valoración se identifica limitación física, eritema en talones bilateral de 2cm de diámetro, alto riesgo de desarrollar ulceras por presión y además la piel se torna descamativa con un puntuación de 10 en la escala de Braden, por lo cual se identifica el Deterioro de la integridad cutánea R/C fuerzas mecánicas M/P eritema, por lo considera evitar las consecuencias de la inmovilidad utilizando dispositivos para que las prominencias oseas apoyen en la cama y cambiar de posición al usuario cada 2 horas. Posterior a la realización de las intervenciones la usuaria presenta un indicador de ulceras por presión de 5 de acuerdo a la escala de Likert. Responsable……………..Firma y Sello.

Es así como se realiza el informe de Enfermería con la norma SOAPIER