TORACOCENTESIS

Toracocentesis

 

Definición.-

    También llamada Pleurocentesis o Punción pleural, es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra en el espacio entre el revestimiento externo de los pulmones (pleura) y la pared torácica. (neumonologia.org, 2009)

Objetivos.-

•       Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e infecciones.
•       Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
•       Fomentar el intercambio gaseoso adecuado (slideshare.net, 2010)

Indicaciones

El procedimiento se realiza:

ü  Para determinar la causa de la acumulación del líquido: TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA: en neumotórax, hemotorax, empiema, derrame pleural.

ü  Para aliviar los síntomas asociados con la acumulación del mismo: TORACOCENTESIS TERAPEUTICA (slideshare.net, 2010)

Precauciones de Enfermería.-

•       Valorar al paciente constantemente: disnea, dolor, cianosis, tórax asimétrico.
•       Durante las primeras horas monitorizar funcionamiento, cantidad y color de secreción.
•       Asegurarse de la permeabilidad del drenaje.
•       El nivel del líquido oscila con las respiración espontánea ( estas descienden cuando el pulmón re expande)
•       Cuando tiene sistema de aspiración, el líquido del compartimiento burbujea.
•       Ordeñar el sistema para prevenir la obstrucción.
•       Nunca eleve el frasco por encima del nivel del tórax del paciente, de hacerlo o al cambiarlo, debe pinzar el anodex hasta terminar el procedimiento.
•       Alentar al paciente a toser y respirar profundo cada hora, para ayudar a elevar la presión intrapleural, depura los bronquios, expande el pulmón, y previene la atelectasia. (slideshare.net, 2010)
•       Asegurarse que no haya dobleces, asa o puntos de presión que estorben el drenaje.
•       Fijar con cinta los tubos en su sitio para dar seguridad máxima al sistema. (slideshare.net, 2010)

Preparación del Paciente.

•       Tanto el médico como el personal de enfermería deben conocer la Historia Clínica del paciente.
•       Es importante informar al paciente acerca de la indicación y la técnica a utilizar intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con el procedimiento.
•       Debe ser considerado por el Médico la preparación con Atropina (para evitar efectos vágales).
•       Analgesia y/o sedación según cada caso particular.
•       Colocación de una vía venosa periférica.
•       Oxigenoterapia.
•       Lavado de la zona con agua y jabón.
•       Colocar al paciente en posición adecuada. Depende de la localización del drenaje. (sescam, 2013)

      Región axilar: decúbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo en abducción despejando la región axilar
(sescam, 2013)

      Región posterior: la posición suele ser con el paciente sentado, con apoyo de ambos codos sobre un sillón o mesa y leve encorvamiento del tronco o en decúbito lateral con ligera inclinación hacia adelante (sescam, 2013)

      Región anterior: la posición es de decúbito supino.

•       Desinfectar la zona con antiséptico formando círculos alrededor del punto de punción elegido. Los cirujanos torácicos prefieren Betadine® porque sirve para señalar costillas, clavículas, puntos intercostales, etc. (sescam, 2013)
•   La elección del sitio del drenaje depende principalmente de las características radiológicas, de la auscultación, de la percusión y de la palpación del paciente. En aquellos pacientes en los cuales la colección a drenar se encuentra atrapada dentro de un lóculo o bolsillo intrapleural el drenaje debe colocarse en el sitio correspondiente a dicho lóculo. Para elegir con mayor exactitud la localización, pueden ser necesarios otros estudios como el TAC o Ecopleurografía con marcado el sitio apropiado para la punción. (sescam, 2013)
•   Siempre es recomendable efectuar una toracocentesis antes de la colocación del drenaje para confirmar el sitio correcto de drenaje. En los casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal de drenaje es en la región axilar, en el 4º o 5º espacio intercostal para los neumotórax y en el 5º o 6º espacio intercostal para los derrames. Si existe dificultad para la movilización del paciente se puede elegir la región anterior en la intersección del 2º espacio intercostal y línea medio-clavicular. (sescam, 2013) 

Cuidados posteriores de cualquier Drenaje Pleural

• Cuidados post-implante
•   Oclusión del punto de punción con compresas o apósito estéril., procurando que el tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos.
•   Control radiológico.
•   Conexión a la toma de vacío si fuera necesario.
•   En aquellos pacientes con derrames o neumotórax muy grandes y de varios días de evolución se debe procurar que el drenaje sea lento y progresivo. Para prevenirlo es conveniente disminuir el ritmo de drenaje, bien quitando la aspiración durante las primeras horas o bien pinzando el drenaje durante 15 minutos y evacuar gradualmente cada 500 ml., (previa consulta con el médico y si no hay una fuga de aire importante lo que podría agravar un neumotórax). (sescam, 2013)
• En estos casos, el drenaje brusco (de más de 500-800 ml.) puede provocar síntomas como tos, prurito o picazón en la garganta, mareos, efectos vágales, sensación de falta de aire y dolor, llegando a inquietar al paciente (que por el contrario espera encontrarse aliviado tras el drenaje), desencadenando una situación angustiosa tanto para el paciente, como para el personal sanitario. Si este cuadro progresa, puede llegar al edema pulmonar (sescam, 2013)

Cuidados diarios

•   Observar la cantidad y características del líquido drenado, marcando en la cámara de recogida el nivel y la hora de medición.
•   Medición del débito, ya sea aéreo o líquido por el tubo.
•   Registro en la gráfica de constantes del paciente, o en la Hoja de Cuidados, de la permeabilidad, salida de aire, cantidad y aspecto del débito.
•   Cura diaria de la zona de punción con suero fisiológico y Betadine, vigilando la aparición de signos de infección, edema, exudado, crepitación, etc.
•   Durante la vigilancia diaria se debe valorar la presencia de enfisema subcutáneo que debe ser comunicada al médico y tranquilizar a los pacientes. Es importante cuando se realiza la cura diaria de los drenajes pleurales evitar los acodamientos o compresión al colocar los esparadrapos, por lo que aconsejamos la orientación del drenaje hacia delante.
•   Vigilar el punto de fijación del drenaje para evitar que éste se salga.
•   Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente o en los traslados.
•   Atender las necesidades de aseo, movilización y confort del paciente, evitando que el catéter se salga, se acode, o que el Pleur-Evac® se eleve por encima del tórax del paciente.
•   Tener a mano dos pinzas de “clamp” por si se produce cualquier desconexión. (sescam, 2013)
• El tubo de tórax no debe pinzarse en ningún caso, excepto:
•   Cuando se cambie la unidad de drenaje.
•   Para intentar localizar una fuga aérea.
•   Para valorar la retirada del tubo. (sescam, 2013)
• Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes, siempre y cuando su situación lo permita.
•   Invitar a realizar tandas de inspiraciones.
•   Gimnasia con inspirómetro de flujo (bolitas).
•   Gimnasia de elevación y giro de brazos.
•   Ejercicios de proyección de aire sobre distintos puntos (sescam, 2013)

Cuidados del Sistema de Drenaje

•       Prevenir el edema exvacuo: Después de colocar un drenaje torácico, hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuación demasiado rápida puede provocar un edema pulmonar unilateral, llamado edema de reexpansión o exvacuo.
•       Si es necesario, se debe pinzar periódicamente el tubo. A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuación, una buena práctica sugiere que no debe drenarse más de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora. Después de la inserción de un drenaje torácico, es conveniente realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición del tubo y apreciar la evolución del procedimiento.
•       Mantener el drenaje permeable.- Debe vigilarse que no se acode ni se formen coágulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido esté vacío hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje (“ordeñar” los tubos).
•       Cambio de sistema de drenaje.- Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo más rápidamente posible para evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que se mantenga en apnea o respirando superficialmente,
•       Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotórax en los que queremos asegurar la resolución de éste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmón está expandido y que no hay fuga aérea. Si un paciente con el drenaje pinzado comienza con disnea o enfisema subcutáneo, se debe despinzar el drenaje, conectándolo al Pleur-evac y avisar al médico responsable, por la sospecha de una fuga persistente.
•       Cuidados del tubo de drenaje.- Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se salga de la cavidad pleural y que no tenga ningún orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el orificio de la pared torácica con un tapón de Vaselina y un apósito compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido un neumotórax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografía de tórax urgente y se avisa al médico de guardia.
•       Válvula de Heimlich: El drenaje torácico conectado a una válvula de Heimlich facilita la movilización del paciente. Un posible inconveniente, es que no se puede conectar aspiración. Sin embargo hay datos contradictorios de la utilidad de la aspiración continua en los drenajes torácicos. En 176 neumotórax tratados con catéter pleural fino y válvula de Heimlich, hubo una tasa de éxito del 85-95 %.
•       Válvula de agua.- Si se utiliza un sistema de válvula de agua, se debe evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los líquidos de las tres cámaras. Hay que vigilar el nivel del líquido en el sello de agua y que la cámara del control de aspiración tenga el nivel prescrito para que el sistema funcione correctamente. Se debe reseñar a diario la cantidad de drenaje/burbujeo.
•       Drenaje con aspiración.- Cuando se utiliza aspiración continua, suele ser entre 10-20 cm HO. No hay evidencia científica sobre la eficacia de un drenaje con aspiración continua. Sin embargo se sigue utilizando en casi todos los procesos. En los neumotórax no se utiliza de rutina, siendo solo aplicable a las 24 horas de la colocación de un drenaje. En empiemas, habitualmente se conecta aspiración inmediata para evitar la obstrucción del drenaje. En un sistema conectado a aspiración, un burbujeo continuo sugiere una fístula aérea, aunque también puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo torácico ha quedado al aire fuera del tórax.
•       Movilización.- El médico deberá dar instrucciones sobre la posibilidad de movilizar a un paciente con drenaje torácico. Debe señalar el nivel de succión o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben figurar escritas en el historial de cada paciente.

Realización del Procedimiento.-

ACCIONES

RAZÒN CIENTÌFICA

Ø  Lavarse las manos Ø  Colocar guantes Ø  Desinfectar y tapar con apósito estéril la zona de punción. Fijar el tubo de drenaje  con esparadrapo a piel de forma que quede holgado y cómodo para el paciente a la vez seguro Ø  Vigilar al paciente por si presentase hipersudoracion, cianosis, taquicardia o cualquier otro problema indicativo de empeoramiento del estado del paciente durante la realización de la técnica Ø  Tramitar la realización de radiografía de tórax de control Ø  Sacar guantes Ø  Lavar manos Ø  Registrar en el hoja kardex -          Día y hora de la realización de la técnica -          Sistema de drenaje pautado -          Cantidad y característica de líquido drenado -          Pruebas diagnósticas solicitadas (radiología, analíticas del líquido pleural) -          Incidencias surgidas

Ø  Para prevenir la diseminación de microrganismos y mantener permeable la zona d punción Ø  Para reportar anomalías que aumente el riesgo del paciente, y detener o avanzar con el procedimiento Ø  Para verificar la si la extracción del exceso de líquido o aire en el espacio pleural fue exitosa Ø  Es obligatorio el reporte del procedimiento realizado para evitar administración o procedimientos extras

Posibles complicaciones.-

•       Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica.
•       Viscerales: hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos...
•       Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal.
•       Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento, obstrucción por fibrina o coágulos. La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el drenaje, pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados favorecen las infecciones