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MEDICACIÓN EN LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
1.
Definición
La secuencia rápida de intubación (SRI)
es una estrategia farmacológica y técnica utilizada para facilitar la
intubación endotraqueal en pacientes que requieren control avanzado de la vía
aérea.
Desde el punto de vista farmacológico, podemos
entenderla como una secuencia:
INDUCCIÓN → PARÁLISIS → INTUBACIÓN →
CONFIRMACIÓN → ANALGESIA + SEDACIÓN → SOPORTE HEMODINÁMICO
La guía de la Society of Critical Care
Medicine (SCCM) recomienda administrar un agente sedante-hipnótico cuando se
utiliza un bloqueador neuromuscular y recomienda rocuronio o succinilcolina
como opciones de bloqueo neuromuscular.
2.
Objetivos
- Producir inconsciencia de forma rápida.
- Facilitar la laringoscopia y colocación del tubo.
- Producir relajación muscular adecuada.
- Disminuir dolor y respuesta al procedimiento.
- Mantener estabilidad hemodinámica.
- Después de la intubación, proporcionar analgesia y sedación
adecuadas.
- Evitar tanto la infrasedación como la sobresedación.
3.
Indicaciones
La SRI puede utilizarse cuando el paciente
necesita una vía aérea definitiva, por ejemplo ante:
- Insuficiencia respiratoria grave.
- Incapacidad para proteger la vía aérea.
- Deterioro neurológico importante.
- Hipoxemia o hipercapnia grave.
- Agotamiento respiratorio.
- Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
La selección del fármaco debe considerar especialmente
la presión arterial y el estado cardiovascular del paciente.
4.
Contraindicaciones y precauciones
La necesidad de asegurar una vía aérea puede
hacer que no existan contraindicaciones absolutas al procedimiento, pero sí
existen contraindicaciones y precauciones para determinados medicamentos.
Por ejemplo:
Propofol: puede
producir hipotensión y debe utilizarse con especial precaución en pacientes
hemodinámicamente inestables.
5.
Materiales
Además del material necesario para la vía
aérea:
- Acceso IV adecuado.
- Monitor cardíaco.
- SpO₂.
- Presión arterial.
- Capnografía cuando esté disponible.
- Jeringas correctamente identificadas.
- Medicamento de inducción.
- Bloqueador neuromuscular.
- Analgésico.
- Sedante para mantenimiento.
- Vasopresor cuando exista riesgo o presencia de hipotensión.
- Equipo de aspiración y ventilación.
6.
Procedimiento paso a paso: LA SECUENCIA FARMACOLÓGICA
🟢 PASO 1 —
PREOXIGENACIÓN
Antes de administrar los medicamentos se busca
aumentar la reserva de oxígeno del paciente.
La SCCM recomienda considerar diferentes
estrategias según el estado respiratorio, incluyendo ventilación no invasiva en
pacientes con hipoxemia grave.
🟡 PASO 2 —
INDUCCIÓN
Primero se administra un agente
sedante-hipnótico.
Algunas dosis IV habituales en adultos son:
Propofol:
aproximadamente 0,5–2 mg/kg IV, utilizando dosis menores en pacientes
con compromiso hemodinámico.
La elección depende del contexto clínico.
🔴 PASO 3 —
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Después del agente de inducción se administra
el bloqueador neuromuscular.
Rocuronio:
aproximadamente 1–1,2 mg/kg IV para SRI.
La SCCM recomienda utilizar un bloqueador
neuromuscular cuando se emplea un agente sedante-hipnótico para la intubación.
⚠️ MUY
IMPORTANTE
El bloqueador neuromuscular NO seda y NO
proporciona analgesia.
Un paciente paralizado puede estar consciente
si no recibió una inducción y sedación adecuadas.
🔵 PASO 4 —
INTUBACIÓN
Una vez alcanzadas condiciones adecuadas de
relajación, se realiza la intubación.
Después debe confirmarse la posición del tubo,
idealmente mediante capnografía con CO₂ espirado, además de la
valoración clínica.
🟣 PASO 5 —
ANALGESIA Y SEDACIÓN POSTINTUBACIÓN
Aquí comienza una etapa que muchas veces se
explica poco al estudiante:
La intubación no termina cuando entra el tubo.
El paciente necesita un plan de analgesia +
sedación.
Un esquema puede incluir un opioide como fentanilo
para analgesia y un sedante como propofol o dexmedetomidina,
dependiendo del objetivo de sedación y del estado hemodinámico.
La SCCM recomienda, en general, favorecer la sedación
ligera cuando sea apropiado en adultos críticamente enfermos sometidos a
ventilación mecánica.
🟠 Propofol
Rango habitual de mantenimiento:
5–50 µg/kg/min
Debe vigilarse especialmente la aparición de
hipotensión y bradicardia.
🟢
Dexmedetomidina
Rango habitual de mantenimiento:
0,2–0,7 µg/kg/h
Puede producir bradicardia e hipotensión.
La actualización PADIS 2025 sugiere dexmedetomidina
sobre propofol cuando la prioridad es conseguir sedación ligera y/o reducir
delirium.
🔵 Fentanilo
Puede utilizarse como analgésico IV mediante
bolos o infusión, según el contexto clínico y el protocolo de la UCI.
La analgesia debe evaluarse antes de aumentar
innecesariamente la sedación.
7. ¿Y SI LA
PRESIÓN ARTERIAL BAJA?
Este es uno de los puntos más importantes para
el estudiante.
La inducción, la ventilación con presión
positiva y la enfermedad crítica pueden favorecer la hipotensión.
Cuando existe hipotensión clínicamente
significativa, puede ser necesario utilizar vasopresores.
En pacientes con shock, la noradrenalina
(norepinefrina) es uno de los vasopresores utilizados habitualmente para
mantener la perfusión, titulándose según la respuesta hemodinámica y el
objetivo establecido por el equipo tratante.
No existe una única dosis de “vasopresor para
la intubación”: debe individualizarse.
La propia guía SCCM señala que existe
evidencia insuficiente para establecer una diferencia clara entre utilizar
vasopresores peri-intubación o fluidos IV para prevenir hipotensión o paro
cardíaco en pacientes hipotensos sometidos a SRI.
8. Cuidados
de Enfermería
Enfermería debe conocer qué medicamento se
administra, por qué se administra y qué efecto debe vigilar.
Especial atención a:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardíaca.
- SpO₂.
- Capnografía.
- Nivel de sedación.
- Dolor.
- Sincronía paciente-ventilador.
- Velocidad y concentración de las infusiones.
- Compatibilidad y permeabilidad del acceso IV.
La valoración del dolor debe realizarse
mediante herramientas apropiadas; los signos vitales por sí solos no
constituyen una medida válida del dolor.
9.
Complicaciones
Entre las principales:
- Hipotensión.
- Bradicardia o taquiarritmias.
- Hipoxemia.
- Aspiración.
- Intubación esofágica.
- Trauma de vía aérea.
- Infrasedación.
- Sobresedación.
- Delirium.
- Complicaciones relacionadas con opioides.
- Síndrome de infusión de propofol, una complicación rara pero
potencialmente grave.
10. Errores
frecuentes
❌ Administrar el paralizante pensando que “duerme” al paciente.
❌ No preparar medicación de rescate hemodinámico.
❌ Utilizar la misma dosis de inducción independientemente del estado
circulatorio.
❌ Intubar y olvidar iniciar analgesia y sedación.
❌ Mantener sedación profunda sin una indicación.
❌ No valorar dolor.
❌ No reevaluar periódicamente el objetivo de sedación.
11.
Preguntas frecuentes
¿Qué va primero: el sedante o el paralizante?
👉 En términos generales, se administra primero el agente de inducción y
posteriormente el bloqueador neuromuscular.
¿Rocuronio y succinilcolina son sedantes?
👉 No. Son bloqueadores neuromusculares.
¿El paciente paralizado puede estar
consciente?
👉 Sí. Por eso la analgesia y sedación adecuadas son fundamentales.
¿Propofol y dexmedetomidina son equivalentes?
👉 No. Ambos pueden utilizarse para sedación, pero tienen perfiles farmacológicos
y efectos hemodinámicos diferentes.
¿Siempre hay que utilizar un vasopresor?
👉 No. Su utilización depende del estado hemodinámico y de la situación
clínica.
12.
Referencias bibliográficas
- Acquisto NM, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical
Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill
Adult Patient. Critical Care Medicine. 2023;51(10):1411–1430.
- Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A Focused Update to the
PADIS Guidelines. Critical Care Medicine. 2025;53(3):e711–e727.
- Devlin JW, et al. Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium,
Immobility and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical
Care Medicine. 2018;46:e825–e873.
📌 PARA
RECORDAR
PREOXIGENAR → INDUCIR → PARALIZAR → INTUBAR →
CONFIRMAR → ANALGESIA + SEDACIÓN → VIGILAR HEMODINAMIA
Súper información, gracias!!
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