Etapa de la Valoración en el Proceso de Atención de Enfermería:

Etapa de la Valoración en el Proceso de Atención de Enfermería:

Toda valoración se debe iniciar con una entrevista, para así generar la confianza y apertura al usuario de brindarnos información veraz y especifica de su estado de salud, debe además empezar con una pequeña anamnesis.

La valoración posterior a la anamnesis debe continuar y culminar con un examen físico que este debe ser céfalo-caudal, es decir, de la cabeza a los pies, debe ser regional y sistémica, es decir, empezar por las regiones y culminar por sus sistemas corporales, en esta parte se aplica la inspección, la percusión, la palpación y la auscultación, para identificar, anomalías en las regiones y sistemas corporales.

Se puede aplicar el siguiente formato.

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres:               Edad: Sexo: Estado Civil: Nacionalidad: Ocupación: Raza:          Religión: Dirección domiciliaria:           Teléfono: N# de cédula: Fecha de ingreso:     Cuarto:        Cama: Sala:     Fuente de información: Responsables Motivo de la consulta: Enfermedad actual: ANTECEDENTES PERSONALES: Infancia: Adolescente: Patológicos: Quirúrgicos: Traumatismo: No refiere Esquema De Vacunación: Intoxicaciones: Alérgico: Medicamentos: ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre:                                                Vivo Si          No     Patología: Madre:                                               Vivo Si          No       Patología: Hermanos:   Patologías: Abuelo Paterno:                  Vivo Si        No          Patología: Abuela Paterna:                  Vivo Si        No           Patología: Abuelo Materno:                 Vivo Si        No        Patología:   Abuela Materna:                 Vivo Si        No          Patología: Cónyuge:               Patología: No presenta Hijos Patologías: Otros: -HABITOS Alimenticios: Cigarrillo: Alcohol: Droga: Café: Antecedentes Socioeconómicos: Núcleo Familiar: Nivel de Institución: Ocupación que desempeña: Quien es el jefe/a del hogar:  De quien proviene el sustento del hogar: Estilo De Vida: CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA: Propia X            Arrendada             Prestada           Otros: Mixta                  Cemento X               Caña        Cuenta Con Servicios Básicos: Agua Potable:     Si X            No                      Luz Eléctrica:    Si          No Alcantarillado:   Si                No                   Teléfono:          Si                No Como desechan la basura en su hogar: Que mascota habitan en su hogar:

EXAMEN FÍSICO

Nombre y Apellidos:
Sexo: Femenino                    Edad: 50 años                     Estado civil: Casada
ASPECTO GENERAL:
Altura:	Peso:		Estado nutricional	IMC
SIGNOS VITALES
Temperatura	Pulso		Respiración	Presión Arterial
ESTADO MENTAL
Alerta	Confuso		Aturdido	Desorientado
Deprimido	Irritable		Mareado
EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO Ojos:
Lentes	Lentes de contacto		Prótesis	Visión borrosa
Cataratas	Pterigium		Hemorragias Vasculares	Petequias
Ictericia	Palidez de la conjuntiva
Pupilas:
Reflejo fotomotor (reacción a la luz)		Exotropìa (desviación hacia el lado temporal del ojo)	Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)	Diplopía (visión doble)
Nistagmos (movimientos espasmódicos irregulares de los ojos		Midriasis (pupilas grandes)	Miosis (pupilas pequeñas)	Ceguera
Oídos
Ayudas	Presencia de cerumen		Secreción	Sordera y de qué lado
Tamaño de las orejas	Ausencia de oreja (s)
Cabeza y cuero  cabelludo
Normal	Macrocefalia (cabeza grande)		Microcefalia (cabeza pequeña)	Heridas
Fracturas	Cicatrices
Cara
Cara ovalada	Cara larga		Cara redonda	Ictericia
Edema En la mejilla izquierda	Anemia		Acné	Barros
Paños o manchas
EXPLORACION DEL CUELLO
Presencia de dolor	Presencia de ganglios		Venas del cuello dilatadas
VALORACIÒN NEUROLÒGICA
Nivel de conciencia	Memoria		Orientación	Vértigo
Síncope	Cefaleas		Crisis convulsivas	Dificultad en la marcha
Temblores	Reflejos pupilares		Reflejos tendinosos	Babinsky
VALORACIÒN MUSCULOESQUELETICA Extremidades:
Tamaño:	Forma:		Simetría:	Inflamaciones
Temperatura: 36°C	Color (blanca)		Pigmentación:	Prótesis
Cicatrices	Hematomas		Contusiones	Fractura
Erupciones	Ulceras		Paresias	Parestesia
Parálisis	Ayuda de sostén
Articulaciones:
Simetría	Movilidad activa		Movilidad pasiva	Deformaciones
Rigidez	Anquilosis		Masas	Inflamación
Derrames	Dolor		Crepitación	Sensibilidad
Músculos:
Simetría	Debilidad		Tamaño:	Calambres
Contracturas	Espasmo		Tono:	Rigidez
Espalda:
Edema de sacro	Dolor		Desviación de columna:	Desviación de columna:
VALORACION TEGUMENTARIA
Color:	Pigmentación		Sudación	Lesiones:
Sequedad	Erupciones- irritaciones		Vascularización	Contusiones
Equimosis	Manchas		Temperatura:	Hemorragia
Masas	Petequias		Textura:	Cicatrices
Lunares	Hematomas		Turgencia	Edema
Olores	Prurito		Pelo	Uñas:        Cortas
Callosidades	Hongos		Deformidades
VALORACION RESPIRATORIA Nariz:
Simetría	Deformaciones		Tabique	Hemorragia
Sensibilidad	Enrojecimiento		Deformaciones	Secreciones
Olfato	Dolor nasal		Edema
Tórax:
Tamaño :	Expansión:		Forma:	Sensibilidad
Simetría	Crepitación		deformidades
Tráquea:
Desviaciones	Anomalías		Osteoma
Patrones respiratorios:
Ritmo :	Profundidad		Frecuencia: Taquipnea	Cianosis
Tiraje	Apnea		Dedos en palillos de tambor	Ayudas respiratorias
Sonidos:	Tos		Esputo	Hemoptisis
VALORACION CARDIOVASCULAR Patrones cardiacos:
Frecuencia cardiaca	Intensidad		Regularidad	Soplos
Ritmo	Movimientos precordiales		Marcapasos
VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO Boca y Garganta:
Halitosis	Inflamación de la garganta		Encías	Caries
Habla	Prótesis dentales		Dolor	Mucosas inflamadas
Dificultad para la masticación	Lesiones en la lengua		Sensibilidad al frio o calor	Edema
Reflejo del vómito	Oclusión dental		Hemorragia	Paladar(deformidades)
Abdomen
Tamaño:	Contorno		Simetría	Masas
Grasas	Vello		Tono muscular	Turgencia
Cicatrices	Ombligo:		Estrías	Distensión
Gases	Borde hepático		Dolor	Ruidos:
Heridas quirúrgicas	Apetito		Anorexia	Diarrea
Estreñimiento
Recto:
Pigmentación :	Hemorroides:		Lesiones	Grietas
Abscesos	Masas		Dolor	Prurito
Sensibilidad	Quemazón
VALORACIÓN RENAL Patrones Urinarios:
Cantidad	Color :		Olor	Frecuencia
Sedimento	Disuria		Tenesmo	Dolor
Goteo	Incontinencia		Oliguria	Hematuria
Nicturia	Enuresis		Poliuria	Distensión vesical
Retención de orina	Dolor en el flanco		Desviaciones urinarias
Orificio Uretral:
Secreciones	Infección		Inflamación	Dolor
Valoración del sistema reproductor femenino: Genitales:
Labios mayores	Labios menores		Orificio vaginal	Secreciones
Inflamación	Dolor		Sensibilidad	Prurito
Menarquía	Papanicolaou		Embarazos	Cirugías
Mamas:
Contorno:	Tamaño: Normal		Simetría	Color:
Cicatrices	Masas		Movilidad	Dolor
Sensibilidad	Tumefacción		Piel naranja
Pezones:
Color: café oscuro	Secreción		Hemorragia	Dolor
Grietas	Inversión		Ulceras
Axilas:
Adenopatías	Inflamación		Aumento de tamaño	Sensibilidad

Posterior a una minuciosa valoración, hay que realizar la priorización de los problemas o necesidades, esto para mayor facilidad se lo realiza con los patrones funcionales, es decir, en base a los hallazgos gracias a la anamnesis y examen físico realizados, se valora cada patrón funcional y se especifica la alteración de cada uno de ellos, para esto se sugiere revisar la publicación de lo que valora cada patrón funcional.